Niedobór witaminy D: profilaktyka, diagnostyka i kiedy zgłosić się do lekarza

W Polsce przez większą część roku słońce stoi zbyt nisko, by skóra mogła wytworzyć wystarczającą ilość witaminy D. Dotyczy to także osób, które dużo trenują – zwłaszcza w halach i na siłowniach. Redakcja zebrała aktualną wiedzę o tym, jak rozpoznać niedobór, jak mu zapobiegać i w jakiej sytuacji samodzielna suplementacja przestaje wystarczać.

Dlaczego witamina D jest ważna dla sportowca

Witamina D w praktyce działa jak hormon. Powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UVB, a następnie jest przekształcana w wątrobie do 25-hydroksywitaminy D, czyli formy krążącej, i w nerkach do aktywnego kalcytriolu. Receptory dla tej cząsteczki znajdują się w kościach, jelitach, mięśniach i komórkach układu odpornościowego.

Najlepiej udokumentowana rola witaminy D to regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej. Bez jej odpowiedniej ilości jelita wchłaniają mniej wapnia, a organizm zaczyna go pobierać z kości. U osób trenujących biegowo lub skocznie przekłada się to na większe ryzyko złamań zmęczeniowych, szczególnie w obrębie kości piszczelowej i śródstopia.

Coraz więcej uwagi poświęca się też wpływowi witaminy D na mięśnie. Obserwacje wskazują, że wyraźny niedobór wiąże się z osłabieniem siły i wolniejszą regeneracją. Przegląd Owensa, Allisona i Close'a z 2018 roku podkreśla jednak, że korzyści z suplementacji dotyczą głównie osób z niskim wyjściowym poziomem; u osób z prawidłowym stężeniem dodatkowe dawki nie poprawiają wyników.

Trzeci obszar to odporność. Okresy niskiego stężenia 25(OH)D zbiegają się w czasie z sezonem infekcji górnych dróg oddechowych, które potrafią wyłączyć zawodnika z treningów na wiele dni. Związek ten nie jest w pełni wyjaśniony, ale stanowi dodatkowy argument za tym, by nie ignorować problemu.

Kto jest w grupie ryzyka

Metaanaliza Farrokhyar i współpracowników z 2015 roku wykazała, że niewystarczające stężenie witaminy D jest częste także wśród sportowców wyczynowych. Ryzyko rośnie w zimie, u osób trenujących w pomieszczeniach i w krajach położonych na wyższych szerokościach geograficznych – a Polska do nich należy.

Od października do marca synteza skórna w naszym kraju jest praktycznie znikoma, niezależnie od tego, ile czasu spędzamy na zewnątrz. Latem sytuacja się poprawia, ale tylko wtedy, gdy odsłonięta skóra rzeczywiście ma kontakt ze słońcem w godzinach okołopołudniowych, a kremy z wysokim filtrem i odzież sportowa często tę syntezę ograniczają.

• osoby trenujące głównie w halach, na basenie i na siłowni,
• osoby z ciemniejszą karnacją, u których synteza skórna jest wolniejsza,
• osoby z nadwagą i otyłością – witamina D gromadzi się w tkance tłuszczowej,
• osoby stosujące diety eliminacyjne, wegańskie lub bardzo niskotłuszczowe,
• osoby z chorobami jelit (np. celiakią, chorobą Leśniowskiego-Crohna) lub po operacjach bariatrycznych,
• osoby przyjmujące niektóre leki, np. przeciwpadaczkowe lub glikokortykosteroidy.

Warto zaznaczyć, że brak objawów nie oznacza prawidłowego poziomu. Umiarkowany niedobór przez długi czas przebiega bezobjawowo, a pierwsze sygnały – zmęczenie, bóle mięśni, częstsze infekcje – są na tyle niespecyficzne, że łatwo przypisać je przetrenowaniu albo stresowi.

Z drugiej strony nie każdy z wymienionych czynników oznacza konieczność badań. Dla większości zdrowych dorosłych rozsądna profilaktyka w sezonie jesienno-zimowym jest wystarczająca, a pomiar stężenia ma największy sens w grupach wysokiego ryzyka i przy podejrzeniu powikłań.

Diagnostyka: badanie 25(OH)D i jego interpretacja

Podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia 25-hydroksywitaminy D w surowicy krwi. To właśnie ta forma najlepiej odzwierciedla zasoby organizmu, ponieważ ma okres półtrwania rzędu kilku tygodni. Oznaczanie aktywnego kalcytriolu do oceny niedoboru się nie nadaje – jego poziom bywa prawidłowy nawet przy wyraźnym deficycie.

Laboratoria w Polsce podają wyniki zwykle w ng/ml, rzadziej w nmol/l (1 ng/ml odpowiada około 2,5 nmol/l). Polskie wytyczne z 2023 roku, opracowane przez zespół Płudowskiego, przyjmują za docelowy zakres stężenia od 30 do 50 ng/ml. Progi mogą się nieco różnić w zależności od towarzystwa naukowego, dlatego wynik zawsze warto omówić z lekarzem.

Termin badania ma znaczenie. Wynik uzyskany pod koniec sierpnia będzie zwykle wyższy niż w lutym, dlatego pojedynczy pomiar latem może dawać złudne poczucie bezpieczeństwa. Jeśli celem jest sprawdzenie, czy profilaktyka zimowa jest skuteczna, rozsądnie jest wykonać badanie pod koniec zimy.

W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić dodatkowe parametry: wapń całkowity i zjonizowany, fosforany, parathormon, fosfatazę alkaliczną oraz kreatyninę. Pozwalają one ocenić, czy niedobór zdążył już wpłynąć na gospodarkę mineralną lub czy jego przyczyną nie jest choroba nerek lub przytarczyc.

Profilaktyka w polskich warunkach

Polskie wytyczne z 2023 roku zalecają zdrowym dorosłym suplementację witaminy D w dawce od 800 do 2000 IU na dobę, przede wszystkim w miesiącach, w których synteza skórna jest niewystarczająca, czyli zasadniczo od września do kwietnia. Jeśli latem nie ma regularnej ekspozycji na słońce, profilaktykę można prowadzić przez cały rok.

Osoby z otyłością potrzebują zwykle wyższych dawek, ponieważ część witaminy jest „zatrzymywana” w tkance tłuszczowej. Wytyczne przewidują dla nich wyższy zakres, ale jego dobór warto skonsultować z lekarzem, najlepiej na podstawie wyniku badania. Przy dawkach przekraczających zakres profilaktyczny kontrola stężenia staje się zasadna.

Witaminę D najlepiej przyjmować z posiłkiem zawierającym tłuszcz, ponieważ jest rozpuszczalna w tłuszczach. Forma D3 (cholekalcyferol) jest stosowana najczęściej i w badaniach skuteczniej podnosi stężenie 25(OH)D niż D2. Pora dnia ma mniejsze znaczenie niż regularność – codzienna dawka jest prostsza i bezpieczniejsza niż rzadkie, bardzo duże porcje.

Dieta sama w sobie rzadko pokrywa zapotrzebowanie. Dobrym źródłem są tłuste ryby morskie (łosoś, śledź, makrela), żółtka jaj oraz produkty wzbogacane. Nawet przy regularnym jedzeniu ryb trudno jednak zimą utrzymać stężenie docelowe bez suplementu, co potwierdzają polskie badania populacyjne.

W kraju dostępne są zarówno suplementy diety z witaminą D, jak i produkty lecznicze o określonej zawartości, nadzorowane przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych. Przy leczeniu niedoboru lekarze zwykle sięgają po produkty lecznicze, ponieważ ich skład i dawka podlegają ściślejszej kontroli.

Kiedy iść do lekarza

Samodzielna profilaktyka w dawkach zgodnych z wytycznymi jest bezpieczna dla większości dorosłych. Są jednak sytuacje, w których decyzję powinien podjąć lekarz – najczęściej lekarz rodzinny, a w bardziej złożonych przypadkach endokrynolog lub specjalista medycyny sportowej.

1. Złamanie zmęczeniowe lub nawracające bóle kości, szczególnie u osób biegających.
2. Utrzymujące się osłabienie mięśni, bóle kości i stawów bez wyraźnej przyczyny.
3. Wynik 25(OH)D poniżej 20 ng/ml lub bardzo wysoki, powyżej 100 ng/ml.
4. Choroby przewlekłe: nerek, wątroby, przytarczyc, jelit, a także sarkoidoza.
5. Zaburzenia miesiączkowania i niska podaż energii u zawodniczek (RED-S).
6. Ciąża, karmienie piersią oraz przyjmowanie leków wpływających na metabolizm witaminy D.

Lekarz może zlecić leczenie wyższymi dawkami przez określony czas, a następnie przejście na dawkę podtrzymującą. Taki schemat wymaga kontroli stężenia oraz poziomu wapnia, dlatego nie należy go kopiować z internetu ani od kolegów z siłowni.

Pamiętajmy również o ryzyku przedawkowania. Hiperwitaminoza D zdarza się rzadko i niemal zawsze wynika z przyjmowania bardzo dużych dawek przez długi czas. Prowadzi do hiperkalcemii, której objawami mogą być nudności, wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, osłabienie i zaburzenia rytmu serca, a w skrajnych przypadkach uszkodzenie nerek.

Szczególną ostrożność powinny zachować osoby łączące kilka produktów naraz – multiwitaminę, preparat z witaminą D i produkty wzbogacane. Sumaryczna dawka bywa wtedy znacznie wyższa, niż się wydaje.

Wnioski redakcji

Niedobór witaminy D jest w Polsce powszechny i dotyczy także osób regularnie trenujących. Przez większą część roku skóra nie jest w stanie wytworzyć jej w wystarczającej ilości, więc rozsądna profilaktyka jesienią i zimą to standard, a nie fanaberia.

Badanie stężenia 25(OH)D jest najlepszym sposobem, by sprawdzić, czy przyjmowana dawka jest adekwatna. Największy sens ma u osób z grupy ryzyka i przy objawach sugerujących powikłania, zwłaszcza ze strony kości.

Wyższe dawki nie oznaczają lepszych wyników sportowych. Korzyści widać przede wszystkim u osób z niedoborem, a nadmiar może zaszkodzić.

Jeśli temat jest dla Ciebie ważny, zajrzyj także do naszych materiałów o profilaktyce złamań zmęczeniowych, o roli wapnia i magnezu w diecie sportowca oraz o badaniach kontrolnych, które warto wykonywać raz w roku.

Bibliografia

1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266–281.
2. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911–1930.
3. Płudowski P, Kos-Kudła B, Walczak M, et al. Guidelines for preventing and treating vitamin D deficiency: a 2023 update in Poland. Nutrients. 2023;15(3):695.
4. Owens DJ, Allison R, Close GL. Vitamin D and the athlete: current perspectives and new challenges. Sports Med. 2018;48(Suppl 1):3–16.
5. Farrokhyar F, Tabasinejad R, Dao D, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy in athletes: a systematic-review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(3):365–378.
6. Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(8):1907–1947.